Home > Daftar Nyusul

Daftar Nyusul

DATA PRIBADI

Kolom bertanda (*) wajib diisi

Nama Lengkap*

Bpk/Ibu

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

No. KTP/ Passport*

Alamat*

Telpon/HP*

Email Pribadi*

Jabatan*

Menjabat Sejak*

Sesuai Akta Notaris Nomor*



DATA PERUSAHAAN


Nama Perusahaan*

Bpk/Ibu

Nama PIC Perusahaan*

Jabatan PIC*

Alamat Perusahaan*

No. Tlp/HP PIC Perusahaan*

Faximile

Email PIC*

(Kami akan mengirimkan konfirmasi pendaftaran ke email yang Bapak/Ibu cantumkan pada kolom di bawah ini, mohon diiisi cukup satu email saja)

Asosiasi dimana perusahaan bernaung*

(Khusus untuk perusahaan reasuransi, silahkan pilih REASURANSI, untuk broker/pialang Reasuransi silahkan pilih APPARINDO)


Sebelum ke menu "Upload Persyaratan & Pembayaran" silahkan Bapak/Ibu klik "Kirim Pendaftaran" dibawah ini dulu dan pastikan semua data di atas telah diisi dengan lengkap dan benar.